T.C.
    … VALİLİĞİ
   TİCARET İL MÜDÜRLÜĞÜ
TÜKETİCİ HAKEM HEYETLERİ BİLİRKİŞİLİK BAŞVURU FORMU
 
KİŞİSEL BİLGİLER:

T.C. KİMLİK NO:
ADI VE SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
ÇALIŞTIĞI KURUM:
GÖREVİ VE UNVANI:

(Yükleme Hatası :Could not find a part of the path 'D:\Users\42965066356\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.png'.)  
 
 
 
 
 
 
 ÖĞRENİM BİLGİLERİ:

ÖĞRENİM DURUMU:
MEZUN OLDUĞU OKUL, BÖLÜMÜ VE TARİHİ:

 
 DENEYİM VE UZMANLIK BİLGİLERİ:

TEMEL VE ALT UZMANLIK ALANLARI VE FİİLİ ÇALIŞMA SÜRELERİ (YIL VE AY):
MESLEK İÇİ EĞİTİMLER:
MESLEKİ VE AKADEMİK ÇALIŞMALARI:

 
 ADRES VE İLETİŞİM BİLGİLERİ:

YERLEŞİM YERİ ADRESİ:
İŞ YERİ ADRESİ:
TELEFON VE CEP TELEFONU:
E-POSTA:
E-TEBLİGAT ADRESİ: (Varsa, ilgili vergi dairesinden alınmış olan elektronik tebligat adresi yazılacaktır.)

 BANKA HESAP BİLGİLERİ:

BANKA ADI:
IBAN NUMARASI:

 
AÇIKLAMALAR:

1- Bu form eksiksiz ve doğru olarak doldurulacaktır. 2- Bu form ve ekleri resmi işlemlere esas olmak üzere Ticaret İl Müdürlüğünde kalacaktır. 3- Gerçeğe aykırı belge verenler ya da beyanda bulunanların başvuruları geçersiz sayılır; bilirkişilik sicili ve bilirkişi listesine kayıt edilmişlerse sicil ve listeden çıkarılırlar. Bu kişiler hiçbir hak talep edemezler. Gerçeğe aykırı belge verenler ya da beyanda bulunanlar hakkında Türk Ceza Kanunu'nun ilgili hükümleri uyarınca suç duyurusunda bulunulur.

 

Yukarıda beyan ettiğim bilgilerin ve bu başvuru formuna eklediğim belgelerin doğru olduğunu, bunların gerçeğe aykırı bilgileri içermesi halinde başvurumun geçersiz sayılacağını ve böyle bir durumda herhangi bir hak talebim olmayacağını kabul ve taahhüt ederim. Tarih, İmza, Adı ve Soyadı:

 

BAŞVURU NO:
ONAYLAYAN BİLGİLERİ VE İMZASI: